事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA576285822C0B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DC35490EB0E362
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF7F329C798A42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイミカード錠は通常1日1回で服用する薬である。1日2回で処方されていたため、持参薬などでこの服用方法をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C5E3EDA6FFC588
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/5に入院。アセリオ1000mg1Vを500mgずつ朝夕の2回に分けて施行していた。1/8 10:30 38...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D844491538C9D24
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方のレミニールと院内処方のドネペジルをほぼ同効薬であるにもかかわらず両方内服した。主治医気付かず11日間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102803F80B125DFE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿指示にて、不眠時ブロチゾラム内服の指示があった。本人の希望が毎日のようにあったため、定期処方となった。眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B6C5A7CEE5E217
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬鑑別前指示から持参薬鑑別後指示への移行時の指示受け処理が不十分だったことによる投薬間違いがあった。と報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F05A8FD395DB03
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/22から化学療法実施であった。化学療法時にプロイメンドを投与予定であったが、医師の入力が当日8:30頃で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2842D3391667AC7B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRSAが検出された患者に対して、バンコマイシンを処方しようとした。バンコマイシンのみを称しており生食溶解液を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2852B310E17BC496
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14 膵癌術前血糖コントロールを目的に内分泌代謝内科依頼あり当科介入開始。膵切除術に備えてインスリン自己...