事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283AAA7E8CD86971
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
家族から点滴刺入部が腫れているとの指摘で、担当看護師Aは本体輸液をクランプし、フェンタニル持続注入のシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B5C4956F7B7D7C0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時に刺入部からルートを確認しているときはフルオロウラシルは問題なく投与できていた。シングルガーゼの圧迫して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63AC4E22AA574026
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A653BF82F4D2066
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月29日準夜勤務中にて呼吸苦が増強した患者に対しモルヒネ持続皮下注射開始の指示が出た。麻薬の受け入れのダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7321F08809BD03AC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の内服渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86CA4168022FD29A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５０ｍＬ／ｈの点滴を、１００ｍＬ／ｈで急速落下させた。血圧変動や自覚症状は特になかった。担当医に報告し経過観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB339FC1B433B289D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に、アマリール0．5錠を内服するが、カップに残っていた。翌日の朝の薬を準備する時に薬が残っていることを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4D639D20FD40F60
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で翌日朝分の内服薬の準備を施行するが、翌日、転棟予定のため、配薬ケースが定位置になかった為、準備を忘れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA94ECF892C6212A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコールの投与ラインの三方活栓の向きが誤っており、ミオコールが投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECBB26424B4219AA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の配薬時処置係をしていた私が患者様の内服薬を配薬していた際、オーバーテーブル上に配薬カップがない状態で薬を袋...
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