事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B9FBDF5A436A745
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
表記違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C0A4C20DBB565D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪阻入院の患者に処方指示と異なる薬剤を払い出した 深夜勤→日勤への申し送りの際、注射薬処方の指示があり当日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D6E94F4EBB90A36
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に点滴の確認をしたが漏れに気づかず、1時に患者からナースコールがあり、ベッドがぬれてる気がするから見てほし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66FE56FCCFBDB89F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月18日に深在性真菌症のため入院した患者。1月12日に貼り替えるべきであったツロブテロールテープを貼り替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4456E6CDC716F6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析監視装置に下げるためにオーバーテーブルに配薬されていた生理食塩液1300mLを確認したところ、オーバーテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7099BDB62A1F414A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H749C7BD48FA19407
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に痛み止めと寝前薬を配薬した。その後、患者から寝前薬催促のナースコールがあり、他看護師から寝前薬を渡したか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77C4FF7B21D06E8C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬セット日のため、11/1薬剤師が持参・処方薬BOXを確認。夕分・漢方薬はあるものの朝分の内服薬のみ40日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79513CD119E9E210
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服確認の際に患者の内服ケースがないことに気付く。処方箋は1回配りとなっており、食前薬もあったが内服していない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81C559EEDFBB617A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯。同じ名字、同じ性別の患者が2名同じチームに入院中。そのうちの一人に、眠前薬持参し名前の確認を行い、レン...