事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008439C311431F7A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤名:ミヤBM 1月27日、小児科、医師より入院患者(小児)へミヤBM1.5g/日、1日2回朝・夕食後の処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8A0CAD4C7A703
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数種処方薬がある中、【ロペラミド塩酸塩カプセル1mg 1回12カプセル 10回分】の処方をそのまま調剤・監査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C5E3EDA6FFC588
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/5に入院。アセリオ1000mg1Vを500mgずつ朝夕の2回に分けて施行していた。1/8 10:30 38...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D9DFC6DB413485
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【疑義照会】 中心性頚髄損傷で入院中の患者。スターシス90mg3T3×毎食後で処方オーダーがあった。添付文書、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9E4DB723D93637
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝指示のインチャージの時に点滴の指示は出なかった為気にかけなかった。 11:13点滴本日分を交換の為点滴を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E983DA295FBC1CD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は朝10時に右眼バルベルト手術を実施予定であり、8:30から(1.5時間前から)OPE前点眼をする必要が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1152E93D07AD332B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
紹介状に治療中、高脂血症。 投薬内容にはトラゼンタの記載があったが気付かなかった。 患者は聾唖者で娘さんが手話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13540E4343A1791F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方薬剤にて、一包化薬剤と散薬が処方された。朝食後の散薬(エナラプリル錠粉砕)1種類を昼食前の一包化薬(ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1660D18569E516A1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は、看護ワークシートとタイムアウト用紙を確認し、術式にケナコルト注入術と書いてあったため、ケナコルトを準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D300A57072AC245
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量の間違い