事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BBD5DF775BB50F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mLを0時から12時まで投与予定だったが、8時訪室時に全量投与されていることを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13540E4343A1791F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方薬剤にて、一包化薬剤と散薬が処方された。朝食後の散薬(エナラプリル錠粉砕)1種類を昼食前の一包化薬(ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A43A25324D2189
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に点滴のオーダーが出ていたが、実際に開始されたのは18時だった。準夜帯の勤務者が点滴開始されていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31C2600926BE4707
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性扁桃炎の摘出術にて入院。12/15手術施行。 咳嗽あり12/17‐メジコン15mgの5日分処方あり。 12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C0A4C20DBB565D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪阻入院の患者に処方指示と異なる薬剤を払い出した 深夜勤→日勤への申し送りの際、注射薬処方の指示があり当日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H442E5659D31BAFB9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
川崎病のためバイアスピリン内服されており、術前にヘパリン化施行していた。手術当日のヘパリン中止指示が出されてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44C2837CA51AB7F9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中の患者。末梢ラインから指示時間1時間のDIV施行中。点滴終了コールで訪室すると、40分しか経過してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BFD9ECA4179BC1C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の内服忘れ。 2/15夕に、2/15夕〜開始の持参薬の依頼伝票が病棟より下りてきて、当直薬剤師が2/15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F4F4A55DBDFA81D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテル用の薬剤を調製するときに、常備薬引き出しより50%ブドウ糖を取り出すところを間違えてメイロンを取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59926AB467FD2B8F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:05に救急室で看護師が医師から口頭指示でノルアドレナリンを開始と受けオーダー指示がないまま間違えてアドレナ...