事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B12CAEE4FD08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DCF599E4FFE58C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
シュアポスト錠2.5mg 2錠 朝昼食前が処方された。当事者は疑義照会を行い、食前から食直前に変更の返答を得た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F1E6D2DEC9101F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤治療中にて、デカドロン朝12錠・昼4錠を2日間内服されていた。デカドロンはナースステーションにその他の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BBD5DF775BB50F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mLを0時から12時まで投与予定だったが、8時訪室時に全量投与されていることを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07023C7DB3825D57
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号1500mLを投与中の患者。2つの小室があり開通が必要であるが、点滴作成時に1つの小室のみ開通さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA90F505764FAA2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B323678D7DFEDDE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mlとヒューマリンR4単位を混注したメインの点滴を前日まで1日2本で投与していた。0時より、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC1DD441B358B7B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17 17時頃に当事者と他看護師で本日施行分の点滴をダブルチェックした。その際マルタミンが処置室の冷蔵庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEBD65D6CCC5A9C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【中止薬の回収忘れ】 金曜日回診でラシックス20mgから40mgへ増量の指示。 40mg錠のセットはしたが、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1043CDD17CFE33ED
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯に、当事者2がアレロック顆粒2.5mg/0.5g包 2g/日 3日分を合計12包のところを24包で調...