事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA576285822C0B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0630A7335BAE79DC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参の内服薬を看護師管理している。6/23朝〜のセットの中に朝食後のワーファリンが2錠必要なところ1錠のみ入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B2336B7ED37FCB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F3EA1352099BD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前のガチフロ点眼薬を自己管理しており、本日左眼手術が終わり、右眼のみ点眼が1日4回ある。10時分は術後安静時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0E387664E80A2B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B98B06985ED74F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースの札にワソラン80未満スキップの指示が記載されていた。12月25日、夕食後HR:80未満であったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C758850FF98CC7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤初回投与の観察を怠った
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155B2C0B99612F95
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬あり、薬剤師に薬剤鑑定してもらうが、主治医より内服薬は入院中すべて中止の指示あり。 後日患者から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C82AD14E2088AC9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時からモルヒネが開始、内服薬中止と申し送りをうけた。看護指示からも麻薬内服の指示は削除されていた。20時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E6E072A4CB1B03F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/15 6時30分〜20時まで外出している。外出中の服薬管理を夫へ指導し依頼していたが、外出から帰院時に「朝...