事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C8D53527DC00EC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時開始のソルデム３ＡＧ５００ｍＬ（１００ｍＬ／Ｈ）を、１３時半に投与開始した。その際、滴下速度を速めること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BBD5DF775BB50F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液５００ｍＬを０時から１２時まで投与予定だったが、８時訪室時に全量投与されていることを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0693F2366CFBBC76
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖が54mg／dLと低血糖であり、医師の指示通りに、５０％ブドウ糖20mLを側管より注射した。15分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9FF4D62C7CCB90
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日（９／１１）の８：００より、ヘパリンＮａの持続投与が開始となっていた。看護ワークシート上に記載されていた「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E983DA295FBC1CD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は朝１０時に右眼バルベルト手術を実施予定であり、８：３０から（１．５時間前から）ＯＰＥ前点眼をする必要が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13152EF98659A8D4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A0DF4F402CC123
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8日7時30分、カルテにて患者の10時の注射ノイトロジン100ug1瓶が筋肉注射指示であることを把握した。 1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D7581691E6261E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／1夕食時、訪室した際、ほうれん草を食べて誤嚥していた為、タッピング・吸引施行し、ほうれん草が引ける。肺雑音...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28A43A25324D2189
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に点滴のオーダーが出ていたが、実際に開始されたのは１８時だった。準夜帯の勤務者が点滴開始されていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E0C57E7933878E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・退院処方があったが、退院時に渡し忘れてしまった。
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