事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D1CD7D58A2B0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/11よりアンブロキソール以外の定時処方が切れていたため主治医へ処方依頼。アンブロキソールは1/12より処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0032410AB560A399
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミナーを単独投与ではなく、抗生剤(セフォチアム)とビーフリード(カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム、パン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044ACA20EBBFCAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/5入院し12/6左TKA施行。術後1日目の内服を確認していたところエビスタを内服していることに気づき除去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005CA40BF98BDD71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006CF4EA0A2F8882
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
EC療法後、タキソール療法導入のため来院。医師の診察にて、薬剤の説明され、化学療法室へ。前投薬中に薬剤のパンフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008439C311431F7A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤名:ミヤBM 1月27日、小児科、医師より入院患者(小児)へミヤBM1.5g/日、1日2回朝・夕食後の処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0088D58F1676D9C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液の隔壁を開通しないまま輸液を施行した。輸液が終了し抜去した看護師が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009ECA638B825B48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00オキシコンチン内服のため、看護師2名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5mgが1錠多く残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CA984E74611F1D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬品名:プレドニゾロン錠5mg プレドニゾロン錠5mg 1日1回 朝食前でオーダーあり。 疑義照会後、朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF5DC1B84A0A71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い