事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B6D9C135D648DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務から深夜勤務への引き継ぎ時に人工呼吸器の指示と実際の設定が異なっているのを深夜担当者により発見される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F279CB7D0F1C746
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師が、透析3時間目頃に、2時間目チェック未施行を発見した。 処置記録をたどると、2時間目チェックのタイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48EB25D16DDEE23B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／２４ ２０時４５分下部胆管癌術後、経口挿管しＩＣＵ入室。人工呼吸器管理となる。翌日日勤が患者のラウンドを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EC581785A96D3EC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素50パーセント0.5L/分を再開してほしいと医師に言われ、指示簿にも指示が出ているのを確認し、酸素投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90047DC9B37338B7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は寝たきりのため、透析前に吊り体重で体重を計測した。計測した体重は41.8kgであったが透析機器に体重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE29517B28A187D2E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で経鼻酸素50パーセント0.5L/分が再開の指示になっていたが、日勤帯から酸素濃度100パーセント0.5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE39FBDE71076C90
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の穿刺、開始を２人で行った。患者は血圧測定を自動タイマーで行うのでなく、キッチンタイマーを用いて行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF306C2682990A0A2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低酸素、ＣＯ２蓄積でＡＳＶ装着し呼吸管理行っていた。 マスク装着部位に糜爛形成していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7253C3C164DBD71
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食をデイルームで摂取している酸素使用中の患者の酸素コルベンをオフにしてデイルームの酸素を使用。 その後食事が...
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