事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17ED8ECFD200708B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25FCA889478A5832
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工血管縫合の器械出しについていた。医師が両端針で血管を縫合し糸を結んでいた際、糸が切れ針が１本返ってきた。再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D87E03DDAB74F09
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H615E6F6F859B76A8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64969931FD436242
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E3CA85A9F9A5A7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フロート式流量計にて酸素投与中の患者。Ｏ２：１Ｌにて投与中であったが、主治医来棟時に流量計の目盛が４Ｌになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CF830B9FF6ADDF7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下咽頭癌のため咽頭喉頭摘出，縦隔鏡下食道全摘，甲状腺亜全摘，気管切開，空腸瘻再建術を行った患者。術後人工呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D428059BDF6026F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温加湿回路による人工呼吸器管理中に、加温加湿器よりアラームが鳴ると言うことで確認後、吸気側と呼気側の回路が逆...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA100A0F1CD02F076
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着していた当該患者がICUからCT室への搬送され、ICUへの帰室後、RTXによる排痰補助が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2CE187229F33AE9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯より人工呼吸器装着されていた。Dr指示はPS：5 PEEP：5の指示であった。始業時点検時、PEEP5、...
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