事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009ECA638B825B48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00オキシコンチン内服のため、看護師2名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5mgが1錠多く残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BC45FF4BAF22F1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼻出血のたれ込みから呼吸不全に至った患者。入室後、22時からPMX実施していた。翌日7時に膜詰まりでPMXから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7C6EA6CCABB7F5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
mDCS療法2クール目の患者。TS-1 4錠2×で内服開始となり自己管理で内服、看護師が内服確認するケアが組ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0415359C7126C8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤の看護師が外泊分の薬を調べ用意してくれてある。日勤帯に入り、一応カーデックスを見たが、漢方のみ見落とす。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B98B06985ED74F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースの札にワソラン80未満スキップの指示が記載されていた。12月25日、夕食後HR:80未満であったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D39E11A272E666
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師で管理している。朝食後薬はアムロジピンOD錠5mg1錠のみであり、内服・残薬確認したと思っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28B649750B43F7BC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/13左ソケイヘルニアで入院された。手術目的であり、バイアスピリンからヘパリンへ置換された。1/26手術施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3015DB5F38FDA3EE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に内服を患者の所に持っていくと、今日の朝から粉薬がない。との申告あり。持参薬用紙を確認するとミヤBM毎食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EA0125B544875C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日の深夜勤務帯にて注入薬の準備時にアーチストが指示量の半量のみ注入されているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H388C360A2CCCE60E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日から血圧が高い為、ニカルジピンを施行中であった。血圧に応じニカルジピン増減の指示あり。(BP170/以上の...