事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34DC842D88C57269
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/16 CS施行予定、前処置のため、2/15眠前にピコスルファートナトリウム1本内服指示あり。掲示板前処置方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413753A57A025D75
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6278E4CE6B98D541
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院前にミルセラシリンジの実施を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F39F19C66AE8FF3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘルペスのため入院中の患者。6時14時22時でアシクロビン投与行っていた。14時投与分の準備をする際、6時分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ACB37DEBFB2BBAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/11朝食後に抗生剤のレボフロキサン内服指示があった。看護師管理だったが、内服指示書にそれを示す付箋が付い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93A42FF4A241F251
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【遅延報告 平成29年1月22日10:40発生】 朝食2時間後に内服する薬があり朝の10時に渡し飲んでもらうよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A3AD19E29870D14
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院予定の患者に他の患者の薬を渡していたことが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C45BBCBFE8DD458
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者。朝に昼の内服の有無を確認したが、配薬ケースが空であり、前日より毎食後内服していた酸化マグネシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC149C0C3CFB7805
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、翌日分の内服薬を自室で分薬し、看護師がそれを確認し内服管理をおこなっていた。12/2分で処方ぎれとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEDD65CFAC788464
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
低カリウム血症で入院中の患者。配薬カップ内にヒートで入っていたが、12/30の夜のみ出し忘れ無投薬であった。1...