事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F32FE1994BF2266
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「エブランチルカプセル15mg 2C 分2朝夕食後 7日分」の合計14Cを調剤する際，病棟からのPTPカットさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1043CDD17CFE33ED
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯に、当事者２がアレロック顆粒２．５ｍｇ／０．５ｇ包 ２ｇ／日 ３日分を合計１２包のところを２４包で調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10605997DA37E8E3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与薬剤量の不足 カルナール２錠１０回分の処方あり。 病棟薬剤師が投薬。 翌朝、患者本人より１０錠で５回分し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E82BD2BCE62E230
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーチスト１０ｍｇ半錠パック１４包のところ、誤って７包で調剤されたが、鑑査で見落とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H518ED280E046DFCB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は日直時に、翌日分の高カロリー輸液の取り揃えを行った際、アミパレン輸液２００ｍＬ２袋を１袋しか準備しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H682E8AC8174FB214
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０ ４錠 朝夕食後 ４日分の調剤時に、１６錠調剤するべきところ、誤って１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C96AB1AC82E13DA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２はソルデム３Ａ輸液５００ｍＬが２本必要なところ１本で調剤し、当事者２と病棟看護師とのダブルチェックでも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80AA24BB2CB5156F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方でオンブレス吸入カプセルを１０枚（７カプセル／枚）調剤するところ、１０カプセル（１枚＋３カプセル）で調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A0D599A69348F7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当時者１はエビリファイＯＤ錠６ｍｇ ２錠 朝・夕食後 ２日分の調剤で、４錠必要なところ２錠しか調剤しなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H832BA5357FD29A6A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠１ｍｇが１日２錠４２日分で８４錠が処方された。しかし、１日２錠であることを見落とし、４２錠で調...
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