事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03508EEC96F9FEA5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/24誤嚥性肺炎からのCPA蘇生後のため救命救急センターに入室、当院の人工呼吸器「ザビーナ」を使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ED6D339E398CA3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は脊髄腫瘍摘出術の器械出しについていた。使用前の試運転は問題なかったが、ダイヤモンドバー2mmを使用し椎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3C913D8D503611
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜歯処置後グローブを外したところ左手親指のみ血液が付着していた。 手に裂創なく、術中グローブを誤って切ってもい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B6D9C135D648DB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務から深夜勤務への引き継ぎ時に人工呼吸器の指示と実際の設定が異なっているのを深夜担当者により発見される。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F279CB7D0F1C746
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師が、透析3時間目頃に、2時間目チェック未施行を発見した。 処置記録をたどると、2時間目チェックのタイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B5E0ACB55A4248A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新生児室から検査などで医師と共に出棟する場合には、あらかじめ担当看護師が連れ去り防止センサーを外すことになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48EB25D16DDEE23B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/24 20時45分下部胆管癌術後、経口挿管しICU入室。人工呼吸器管理となる。翌日日勤が患者のラウンドを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B6B588095CF2426
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換時にアイノベント接続モジュールの位置を吸気回路加湿前に接続すべきところ、加湿後の吸気回路に接続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H517A7D13545E8446
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11月18日16時47分に病棟より1年目MEスタッフAへ機器の使用方法を問う連絡があり,スタッフAは2年目スタ...