事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1848E25565199093
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7時、酸素10L/分98%から8L/分40%に減量したときは、酸素流量計との接続されていたが、指さし声出し確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H301684FB99E18F19
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路の呼気と吸気が逆につながっていることに気づかなかったため、加温器の温度が上昇しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FB41F35B841ACD9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来診療中。前の患者の血液が内診台に付着しており、診察後、看護師が内診台を拭いた。次の患者を内診台で診察し、診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413324378BFE64BD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後透析の患者の準備をしていて4人まではコンソールの画面と確認したが、最後に残っていたので(前日ダブルチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H452CA7F11714517C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・輸液ポンプのコンセントで火傷をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A56CAE675A7DFBC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎麻酔下で手術のためヘパリン化を行う入院患者。狭心症の既往があったが、入院当日、モニター装着の指示を見落とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H575C08DF0A6E2943
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化センターの11bedにあるHD用コンソール「TR?3000MA(自動プライミング)」が機器不良のため予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA91A69B10A4B0757
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クリーンホール業務を担当していた。2日後に口腔外科手術が2件、形成の口腔内手術が1件あったため、アングルワイダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA7F337FF0C0B2D2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
原水配管の遮断
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE7C53F596BF9118
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
休日の緊急インタータンの手術で、執刀医の指示する横止めのスクリューをペアンで受け取る際に、誤って落として不潔に...