事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013C938349626900
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D751BBB895E6CDC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロボット支援左腎部分切除術を予定しており、看護師が手術前のロボットの準備を行っていた。モニターに映し出される画...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42B4718BE65ED062
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
貧血原因精査ため、小腸内視鏡検査を実施。カメラモニターの機械を身体に装着中で、内視鏡カプセル排出(排便)まで、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4316C812D17A0434
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入眠時のみNPPVを装着している患者である。11/14 準夜勤務の看護師が患者に人工呼吸器を装着する。11/1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C93B564030E13E0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
静脈瘤手術前のPt、術前評価の為にエコーを行なったが、検査途中でエコー機器の電源が落ち、検査に時間がかかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A6CE6180F01A664
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/5重症呼吸不全、低酸素による意識消失外来にてトリロジーを装着中。医師より呼吸器エビタでバイパップまたは、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E601818D5748228
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管にて人工呼吸管理を行っている児。準夜帯の勤務始めの呼吸器設定のチェックでは医師指示、実際の設定ともに呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E80736C01A30CEF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、手術後、手術で使用したネオプロ?ブをメイヨー台の上に置いたままにして、器械の片付けや患者対応をした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93EF48D883FE5A44
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニタを使用して化学療法を施行したが、その際、ベッドサイドモニタのモニタリング連携を器械ではなく手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAECFE30DD2E55CB9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生後310日 体重4884g トリロジーでNPPVを行っている児 インターフェイスはトータルマスクを使用してい...