事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009ECA638B825B48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00オキシコンチン内服のため、看護師2名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5mgが1錠多く残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0329F6753490B40E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、夕食の配膳をしていると昼の薬が薬箱内に残っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03909CCC612C260C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の本日夕方分の内服を配薬する時に患者から、昨日の夕方分の内服にもイグザレルトが配薬され、内服したというこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8A0CAD4C7A703
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数種処方薬がある中、【ロペラミド塩酸塩カプセル1mg 1回12カプセル 10回分】の処方をそのまま調剤・監査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A5A28CDD1174C5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集時にワーファリンが処方切れであることの付箋を見落とした。日勤看護師が医師に依頼はしていたが依頼中である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF826E54BD794F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チームの看護師より、29日朝から再開予定の薬はついているのかと確認され、28日夕に薬を内服させてしまったこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054B23648CDCB3DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手術後4日目でカラーを着けて、ベッド上でオーバーテーブルを使い、食事をとっていた。夕食後の高脂血症治療の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0709CF0AFF36D84E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時ころ脳梗塞後リハビリ目的にて入院中の女性。内服を自室で1週間カートで管理しており、内服確認に法室すると翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A2FC9046371B9F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失・無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0910500349608C70
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬