事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005CA40BF98BDD71
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C758850FF98CC7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤初回投与の観察を怠った
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CFDE5E0C9C5A848
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11:00頃にビザーダが搬送されてきた。11:20頃にリーダーに「11:46までに投与終了しなければならない」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B65EC74D5AAB6BB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15:00中心静脈ライン、末梢静脈ラインの輸液本体が変更となり、点滴準備を行い看護師2名でダブルチェックの確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CA8301A308AEEB9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の為、６時にバンコマイシン０．０６ｇを２時間かけて投与の指示が出ていた。同時間帯勤務者にバンコマイシン０．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CEAC03FF65B8B78
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時49分に持続投与中のプログラフの流量を2.0から1.6mL/hに減量するため、主治医が指示を出した。指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8032DDE4868F7F87
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。ソルデム３Ａ輸液を２４時間持続投与しており、２３時３０分頃に点滴を交換した。１時３０分頃、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H928FA08A458D7788
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時11分、15時点滴レミケード、指示コメント「レミケード投与中はアルブミンを一時中断する」の指示がでる。15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD0519855E91F275
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月６日化学療法目的にて入院となり同日化学療法施行、１７時４０に生食１００ｍｌ＋５?ＦＵ注３８００ｍｇがイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9592AB608BDD3A5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TAAで術後の患者。抜管後ABPｓゆるやかに低下し、NAD開始の指示。ライン、投与量、三方活栓の向きなどダブル...
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