事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA90F505764FAA2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17EA50212D25AC8F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スケールインスリン無投与。夕食前血糖測定を行い171ｍｇ/dlでスケール指示があり確認していなかった。19時2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25D39E11A272E666
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を看護師で管理している。朝食後薬はアムロジピンＯＤ錠５ｍｇ１錠のみであり、内服・残薬確認したと思っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF3052CB040C2B6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン皮下注射の指示が切れ、指示をもらわなければならないところ、他の注射（デカドロン）の施行時間に気を取られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E00A97FC6838646
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の血統測定患者確認中、21時のグラルギン皮下注射施行していないことに気付く 当直医師に電話報告し、血糖測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H302F43B5E48F352B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１型糖尿病にて加療中の患者。血糖測定が６検の指示あり、食事摂取量にてインスリン投与量の決定をする。 長日帯で血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BEEB8EA9C448D4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予防接種時、看護師同士のダブルチェックなしでワクチンを準備しているとき、日本脳炎ワクチンジェービックＶと麻疹風...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D7196143D4B0631
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往ありインスリンを毎食後投与している患者。昼食後、固定でヒューマログ5単位、ランタス注13単位、スラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47ADC6445AB95B91
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時ころ糖尿病にて血糖測定、グラルギン注射にて血統コントロール中の患者。 本日、胸腹部CT造影剤が午前10時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D8312E4625902DC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置表に「インスリンスケールあり」「BS300以上ヒューマリンR10E施注」と記載あり。 DX測定値267mg...
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