事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
101件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03988E37AC1C5971
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識レベルが低く、朝食後の内服はスキップしたと夜勤者から申し送りあり。昼食時に主治医より、状態が良いため指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04829FC35A7CC003
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／２６（水）配薬業務時、１０／２７（木）の朝食後と夕食後の一包化を逆に配薬してしまった可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9928BBB718631A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプラムがＰＩ紫の側管から投与する指示であったが、ＰＩ緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 ＰＩ緑のド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FEBD65D6CCC5A9C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【中止薬の回収忘れ】 金曜日回診でラシックス２０ｍｇから４０ｍｇへ増量の指示。 ４０ｍｇ錠のセットはしたが、２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB6D3E44CA3C0F5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝の内服薬を確認した際、A患者の内服薬がB患者の配薬BOXに入っているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED5EF92433E1720
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝機能異常で、当院紹介で精査目的のための上部内視鏡検査を受けられる患者。当日に問診票で、前立腺肥大症の欄に○が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E2E9F1D067DE9D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/22入院しTS-1を8時2錠、20時2錠内服中。17：00看護師Aは、20時のTS‐1を2錠日勤看護師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225C8B05DAA96793
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
棚卸のため在庫をゼロにしいたロミプレート皮下注２５０μｇの発注を忘れてたために外来患者へ投薬が３時間おくれた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233583E579460E5D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両側副鼻腔炎手術後の患者。１１月２８日朝からカルボシステイン錠２５０ｍｇ １回２錠各食後の処方あり。同チームの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2607482CD3E423BC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工膝関節置換術の外回り業務を担当していた。手術で使用するセメントに一緒に混入するためのバンコマイシンを外回り...
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