事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B93CB1180CF897
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、患児の便秘症状が軽減したため、酸化マグネシウム内服を2回/日から1回/日に変更することにした。この時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF7F329C798A42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイミカード錠は通常1日1回で服用する薬である。1日2回で処方されていたため、持参薬などでこの服用方法をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C21CAD7C4014453
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒアレインミニ点眼液0.1% 2本が1日5回両眼で処方されており、必要回数分の処方量ではなかったため、ヒアレイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B5CD8B2ACC95FAE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は12/20に病棟から退院処方の日数変更を依頼され、6日分から27日分に修正し、調剤されて病棟へ搬送さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A044B9A51A0BA7F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユニフィルLA錠200mgが1錠分2で処方されていたため、カルテより持参薬を確認すると以前はテオフィリン徐放錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F2B404339AC3589
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
強力ポステリザン(軟膏)2gを処方の際に、2gを1回分と知らずに、本来5回分必要であったところ1本のみ処方して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B75EA8A0C1EF69A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドグマチールカプセル50mg 1CP 1日1回朝食後で処方になったが、持参薬が同一成分のスルピリド50mg 0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC280DD1869E37802
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞後、リハビリ目的で入院していた患者。2/15〜塩化ナトリウム 3g/日開始。3日間の臨時処方が出ていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9F9C700B211E720
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
メジコン錠が重複投与されていたため呼吸器科の医師に問い合わせたところ被っているRpが一つ削除になった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDF50381CC00529B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
クエチアピン錠25mg「明治」が1日1回3錠寝る前で処方されていた。電子カルテにて処方歴を確認したところお薬手...