事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0539D18E874B6EAF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に不眠時ルネスタ１ｍｇ２錠の指示があったが、１錠のみ患者に手渡して与薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844F67EDBABA77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B21120601DB6F8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として１１種類の薬剤の処方があり、退院日には３日分の残りがあった。退院処方として定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE6C267D7573A1E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月2日、慢性腎不全、心不全の患者でせん妄状態のため観察室で経過をみていた。夜間頻回にナースコールがあった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8714A68548486E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
29日受け持った際、BS測定の指示だけしか確認できておらず、インスリン点内混注指示の見落としあり。そのため29...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB6954FF6161ECA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上顎正中抜歯術を受け、当日退院を迎えた児。退院処方として抗生剤、鎮痛薬、うがい薬が処方されていたがうがい薬のみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FEBD65D6CCC5A9C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【中止薬の回収忘れ】 金曜日回診でラシックス２０ｍｇから４０ｍｇへ増量の指示。 ４０ｍｇ錠のセットはしたが、２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116598D5FF7E3850
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで使用している人工呼吸器はエビタもあり、病棟で使用しているザビーナとは仕様が異なっている。そのため、使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155B2C0B99612F95
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参薬あり、薬剤師に薬剤鑑定してもらうが、主治医より内服薬は入院中すべて中止の指示あり。 後日患者から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BE084E996276D9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝の内服を2人で準備を別々におこなった。指示コメントのテグレトールと大建中湯を注入してくださいと指示が...
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