事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005CA40BF98BDD71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A83C812428D1DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日10時にカンサイダス投与行っていた患者。ワークシートには、10時カンサイダス、6時カンサイダス前後NSフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11619DEBB3725F6F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
窒息による低酸素脳症で入院中の患者であった。低体温療法を行なっており、ABG検6検/日実施しK:3.0mmol...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B6D9C135D648DB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務から深夜勤務への引き継ぎ時に人工呼吸器の指示と実際の設定が異なっているのを深夜担当者により発見される。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EA0125B544875C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日の深夜勤務帯にて注入薬の準備時にアーチストが指示量の半量のみ注入されているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A0AD948C891190D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧維持のために持続ノルアドレナリン使用中の患者。麻酔科管理から各科管理に移行となったため、主治医にノルアドレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D87E03DDAB74F09
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48EB25D16DDEE23B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/24 20時45分下部胆管癌術後、経口挿管しICU入室。人工呼吸器管理となる。翌日日勤が患者のラウンドを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1B32CB1AF07E9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬