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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013C938349626900
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ED6D339E398CA3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は脊髄腫瘍摘出術の器械出しについていた。使用前の試運転は問題なかったが、ダイヤモンドバー2mmを使用し椎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D751BBB895E6CDC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロボット支援左腎部分切除術を予定しており、看護師が手術前のロボットの準備を行っていた。モニターに映し出される画...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25FCA889478A5832
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工血管縫合の器械出しについていた。医師が両端針で血管を縫合し糸を結んでいた際、糸が切れ針が1本返ってきた。再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2607482CD3E423BC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工膝関節置換術の外回り業務を担当していた。手術で使用するセメントに一緒に混入するためのバンコマイシンを外回り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H442E5659D31BAFB9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
川崎病のためバイアスピリン内服されており、術前にヘパリン化施行していた。手術当日のヘパリン中止指示が出されてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55A9C8FBB12E1CB4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
Rm8で外回りをしていた。午前中の手術が終了し、午後の部屋準備を行っていた。同じく部屋準備をしているスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62BADCF8C5213A42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師により、麻薬のアンプルのカットされた頭の部分がないことを発見された。ゴミ箱の中より、エタノール綿に包ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E80736C01A30CEF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、手術後、手術で使用したネオプロ?ブをメイヨー台の上に置いたままにして、器械の片付けや患者対応をした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A3623E37344B18B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術のためスコープと光源を手術を通して使用していた。光源を使用していない時は、数回電源を切ってもよいか...