事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA576285822C0B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03508EEC96F9FEA5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/24誤嚥性肺炎からのCPA蘇生後のため救命救急センターに入室、当院の人工呼吸器「ザビーナ」を使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04829FC35A7CC003
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/26(水)配薬業務時、10/27(木)の朝食後と夕食後の一包化を逆に配薬してしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076B97C5625DC512
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に投与予定のワイスタール1g(抗生剤)が施行されていないことに16時に気付いた。 日勤での確認はしたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A2FC9046371B9F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失・無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13446A15768EF840
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃潰瘍疑いにて入院中の74歳女性。内服は看護師管理で、1回配薬行っていた。 5/2 夜勤者が夜分の内服確認字に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233583E579460E5D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側副鼻腔炎手術後の患者。11月28日朝からカルボシステイン錠250mg 1回2錠各食後の処方あり。同チームの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B1A1ADA2D2A0EE7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/23心不全で入院中の61歳男性。前日より外出をすることが決まっていた。日勤者より、昼分の内服がカートに残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7235E7997C15FF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00頃 テルモ糖注内に全ての薬剤(エレジェクト、ビタジェクト、KCL、水溶性プレドニン注、シメチジン)を詰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3104B26C0EABDDF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミナー払い出しの際に、使用済のアルブミナーを払い出してしまった。