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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2127D4694F098E69
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鎖骨ORIFの器械だしについた。スクリューをDrに手渡しする際、手を添えて渡していたが床に落ちてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300BF787796532D0
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下血で紹介受診された患者。 採血データを確認しておらず、高Kであったが(K:7.16)処置室でモニター管理せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D705145783EC09A
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
再手術
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41978CE7045E913B
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急遽、抜管の指示があり、介助につくことになった。 配管の準備はすでにされていた。 酸素配管には→ 人工呼吸器と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468802FCB89C1437
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の器械出しについていた。持針器で針のみを執刀医に手渡す際に針を飛ばしてしまった。外回り看護師に報告。周辺を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B33EFE0A9544830
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の器械出しについていた。構成表と器械の点数があっているかを確認しサプライへ器械を持って行った。後日、他のス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E55ACE43C9347D9
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
整形の器械出しについていた。術中スクリューを使用しており、ドライバーにスクリューを取り付けようとしたところ、誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEF99EF1512F9721
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手関節の関節内骨折観血的手術についていた。術中医師から借用のインプラントを開けるよう指示があった。器械出し業務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCD81FAA4C0FBD18
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラパ腸の機械出しについていた。術中、腸管クリップセットを出した。3点入っている腸管クリップセットのうち、鉗子2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA9C94BB30DE10F0
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11月30日、外科の緊急手術で、急性胆のう炎による腹腔鏡下胆のう摘出術が実施された。術野閉創前に実施される器械...