事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC26A9E8F1AA9DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
作成した薬剤とラベルシールの不一致
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2833A7E114F85D5E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方は医師手書き処方を事務職員がPCに入力する。PCは点数マスター表を利用しており薬剤名を選択する形になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29F992DE4E19F5C2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤の看護師2人でその日患者に投与する補液(化学療法)のうち前日出しの分の内容をダブルチェックしたところ、調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30895E59B30B3DCE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃から脈有りVTが多発しており、血液ガスのKが2.8だったため麻酔科医師に報告しカリウム補正開始する。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A20FDBDC4BC539
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時にアンプルが落下、周辺を探したが見当たらなかったため、監査者へその旨を伝えて新しいアンプルを払い出した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37120D4FDEBED6AB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
連携がなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392A258A17E83528
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴2本を連結管でつないだ際に、コアリングが発生した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BDC87DA25AE0DD6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/31に1週間分臨時処方した糖尿病薬の継続処方を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F4F4A55DBDFA81D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテル用の薬剤を調製するときに、常備薬引き出しより50%ブドウ糖を取り出すところを間違えてメイロンを取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D92082E481DE49
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方鑑査時、酸化マグネシウム錠のところ誤った薬剤(酸化マグネシウム細粒)が調剤されていたが、ミスに気がつかずそ...