事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A20FDBDC4BC539
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時にアンプルが落下、周辺を探したが見当たらなかったため、監査者へその旨を伝えて新しいアンプルを払い出した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37120D4FDEBED6AB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
連携がなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D92082E481DE49
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方鑑査時、酸化マグネシウム錠のところ誤った薬剤(酸化マグネシウム細粒)が調剤されていたが、ミスに気がつかずそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84ED57851EC52FEF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケキャブが処方されていたが、誤ってファモチジンを調剤した。詰所で間違いに気付き交換したため患者には正しい薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB118D8D958881010
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスレノールチュアブルの処方コメントに細かく砕くの文字を見落とし、破壊せずに調剤。病棟詰所で気づき破壊した後患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDCF93CFD2D6A63F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師がモルヒネ塩酸塩注50mgのオーダーが出たので薬局に取りに来た。薬剤師Aは麻薬処方せんを確認して払い...