事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ABB8B5FB8A9E0C
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11時すぎに胃管注入前の吸痰を看護師A・Bの2名で実施した。 吸痰中、Aラインのモニターを看護師Aが観察しモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19EFCF7D8EC0E079
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
93歳女性が自転車(患者)×普通車の事故で搬送された。 外傷の現場は自転車に損傷なく、車にもやや凹みあり、転倒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD752ED6CAACE84
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC26A9E8F1AA9DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
作成した薬剤とラベルシールの不一致
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2127D4694F098E69
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鎖骨ORIFの器械だしについた。スクリューをDrに手渡しする際、手を添えて渡していたが床に落ちてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2833A7E114F85D5E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方は医師手書き処方を事務職員がPCに入力する。PCは点数マスター表を利用しており薬剤名を選択する形になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29F992DE4E19F5C2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤の看護師2人でその日患者に投与する補液(化学療法)のうち前日出しの分の内容をダブルチェックしたところ、調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300BF787796532D0
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下血で紹介受診された患者。 採血データを確認しておらず、高Kであったが(K:7.16)処置室でモニター管理せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30895E59B30B3DCE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃から脈有りVTが多発しており、血液ガスのKが2.8だったため麻酔科医師に報告しカリウム補正開始する。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31102FD401AED089
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
臍帯血移植に伴う異型適合血の対応が必要となり、主治医より「異型適合血輸血患者連絡票」を提出してもらった。記載さ...