事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0693F2366CFBBC76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖が54mg/dLと低血糖であり、医師の指示通りに、50%ブドウ糖20mLを側管より注射した。15分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4D2D300A5F1710
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肺炎・心不全にて入院中の患者。絶食のためビーフリード1000mlが24時間持続投与していた。24時に更新の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC44CF438DE491E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名で投与量、患者名、投与ルート、投与日の確認を行った後、研修医にワンショットを依頼した。研修医も初めて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F671A75222A5B70
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌再発にてnab-PTX+GEM療法初回導入であった。1剤目のアブラキサンは滞りなく投与終了した。点滴挿入部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1152E93D07AD332B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
紹介状に治療中、高脂血症。 投薬内容にはトラゼンタの記載があったが気付かなかった。 患者は聾唖者で娘さんが手話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14A5A8A34BB4AA80
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
木曜日の回診時、対象の患者のその日のPT?INRが6.73に上昇していることがわかり、ケイツーの投与とワルファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155A904ADE3EB966
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペアの看護師が受け持ち患者の昼食前内服薬、インスリンの準備をし食膳にセッティング。当事者は緊急入院に対応してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B07265A467DDD4B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
記録時血糖測定とインスリンを忘れていることに気付きリーダーに報告。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D49E5E394E48469
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・点滴を過剰投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E4CD23B4FE79C1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時点滴刺入部異常なく、シスプラチン開始。疼痛は時にあったが、血管が細かったため保温しつつ点滴を実施した。1...