事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F63BADE0B3C321
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キネダック錠50mg1日3回毎食後で処方されていたのを疑義照会し、1日3回毎食前に変更。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F992DE4E19F5C2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の看護師2人でその日患者に投与する補液(化学療法)のうち前日出しの分の内容をダブルチェックしたところ、調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F279CB7D0F1C746
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師が、透析3時間目頃に、2時間目チェック未施行を発見した。 処置記録をたどると、2時間目チェックのタイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31102FD401AED089
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
臍帯血移植に伴う異型適合血の対応が必要となり、主治医より「異型適合血輸血患者連絡票」を提出してもらった。記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCDC67D167685A1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
整形外科で入院中。 脳梗塞疑いで神経内科からシロスタゾールが処方（朝２錠・夕２錠）となり、前回定期処方に合わせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D229C0DFDB39854
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１２（月）分の入院患者への注射払い出しの際、ニカルジピン注射液のオーダにて、２ｍｇ１Ａでの調剤をするとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42B4718BE65ED062
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
貧血原因精査ため、小腸内視鏡検査を実施。カメラモニターの機械を身体に装着中で、内視鏡カプセル排出（排便）まで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A26E70792103DE3
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
血管造影のためにカテーテル検査を受ける患児が午前と午後に1例ずつ予定されていた。カテーテル室看護師のリーダーの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AAD7F6065C1B5FA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右眼アイリーア注射のため10月15日よりクラビット点眼開始予定であった。他の点眼薬をさしているか点眼表で確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E93580C3E468BE8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポテリジオ55mgと生理食塩液200mlを2時間で投与の指示だった。 １）流量計算時、生理食塩液の1回使用量を...
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