事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF826E54BD794F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チームの看護師より、29日朝から再開予定の薬はついているのかと確認され、28日夕に薬を内服させてしまったこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B6DD16ADF1991D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の患者の点滴40mL/hの指示ところ20mL/Hで12時間投与してしまった。 12/25注射準備一覧に、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0910500349608C70
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A18A4D6533B695
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は子宮頸癌患者で、発熱のため入院して抗生剤を投与している。 この日は、分娩進行者が常に3‐4人おり、準夜帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A79F6B8F217DD2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジスロマックSR成人用ドライシロップ2gを1日1回1日分のところ3日分でオーダされ、薬剤師が医師に疑義照会を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183134C5CC2A83B0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/15日の22時分のサンドスタチンが投与されていないことに朝分の点滴を準備している時に冷蔵庫の中にサンドス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0D7A6AA9A8B96B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
27日10時よりソルアセトF500mlを20ml/Hへ減量指示があった。(それまでは40ml/H)。朝のダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D49E5E394E48469
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・点滴を過剰投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DB6D3E44CA3C0F5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝の内服薬を確認した際、A患者の内服薬がB患者の配薬BOXに入っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H236AF9726C037552
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・17時の点滴を実施し忘れた。