事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01076A2F2375D313
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DCF599E4FFE58C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
シュアポスト錠2.5mg 2錠 朝昼食前が処方された。当事者は疑義照会を行い、食前から食直前に変更の返答を得た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0693F2366CFBBC76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖が54mg/dLと低血糖であり、医師の指示通りに、50%ブドウ糖20mLを側管より注射した。15分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CF1A89E1807028
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時にアトニン投与指示があることを日勤帯から報告を受ける。18時30分の定期便で点滴薬剤が届き、3年目の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0709CF0AFF36D84E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時ころ脳梗塞後リハビリ目的にて入院中の女性。内服を自室で1週間カートで管理しており、内服確認に法室すると翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3BA541085CB6AD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/7に骨盤骨折にて緊急入院となった患者。内服薬は自宅では夫が管理していたと情報あり、入院後は看護師が管理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA90F505764FAA2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1043CDD17CFE33ED
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯に、当事者2がアレロック顆粒2.5mg/0.5g包 2g/日 3日分を合計12包のところを24包で調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1459702EB354BE5E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
二絨毛膜二羊膜性双胎の妊婦。切迫早産のため安静・子宮収縮抑制剤点滴投与中。 当日の日勤帯で胎児心音異常があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D7581691E6261E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/1夕食時、訪室した際、ほうれん草を食べて誤嚥していた為、タッピング・吸引施行し、ほうれん草が引ける。肺雑音...