事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA576285822C0B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03909CCC612C260C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の本日夕方分の内服を配薬する時に患者から、昨日の夕方分の内服にもイグザレルトが配薬され、内服したというこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A5A28CDD1174C5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集時にワーファリンが処方切れであることの付箋を見落とした。日勤看護師が医師に依頼はしていたが依頼中である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0539D18E874B6EAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に不眠時ルネスタ1mg2錠の指示があったが、1錠のみ患者に手渡して与薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054B23648CDCB3DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手術後4日目でカラーを着けて、ベッド上でオーバーテーブルを使い、食事をとっていた。夕食後の高脂血症治療の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF7F329C798A42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイミカード錠は通常1日1回で服用する薬である。1日2回で処方されていたため、持参薬などでこの服用方法をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B21120601DB6F8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として11種類の薬剤の処方があり、退院日には3日分の残りがあった。退院処方として定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF51F0DC9A00A9E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
修正週数31週0日、極低出生体重児。本日火曜日であり、定期のケイツーシロップの内服があったが、日勤帯で内服し忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4AFCBD377DEBD6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認をすると、「飲んだよ」と言ったが、当日分のボックスに夕の薬が残っていた。翌日分のボックスの夕の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC44CF438DE491E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名で投与量、患者名、投与ルート、投与日の確認を行った後、研修医にワンショットを依頼した。研修医も初めて...