事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
236件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005CA40BF98BDD71
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CA984E74611F1D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬品名：プレドニゾロン錠5mg プレドニゾロン錠5mg 1日1回 朝食前でオーダーあり。 疑義照会後、朝食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FF5DC1B84A0A71
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0328F544946120D8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤治療目的にて入院となり11/10退院予定であった。内服はＣ管理で行っていたが11/10の朝分の内服薬を配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F1E6D2DEC9101F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤治療中にて、デカドロン朝12錠・昼4錠を2日間内服されていた。デカドロンはナースステーションにその他の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B93CB1180CF897
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は、患児の便秘症状が軽減したため、酸化マグネシウム内服を2回/日から1回/日に変更することにした。この時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0520B5E32453231E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のトローチの配薬を忘れてしまった。寝前のトローチを配薬する際に残薬の確認を行い発覚した。医師へ指示棒で報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076B97C5625DC512
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に投与予定のワイスタール1ｇ(抗生剤）が施行されていないことに16時に気付いた。 日勤での確認はしたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085308BA217F40A4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月２日１６時よりブラッドアクセス挿入を施行。穿刺困難であり、術者を変更し、再開。左鎖骨下より穿刺施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7C6EA6CCABB7F5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
mDCS療法2クール目の患者。TS-1 4錠2×で内服開始となり自己管理で内服、看護師が内服確認するケアが組ま...
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