事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0088D58F1676D9C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液の隔壁を開通しないまま輸液を施行した。輸液が終了し抜去した看護師が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AD8EE00D305DB8
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時30分、患者よりトイレに行きたいと要望有り、担当看護師に確認せず安静度フリーと思い込み、車椅子へ移乗させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025382302CEA7B76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アルプロスタジル注ME(5μg)の指示を10μg施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A2B10E4563289
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
網膜色素変性症にてフルオメソロン、クラビット点眼中の患者。理解力良好で、点眼薬含めて内服全て自己管理となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028FB1D053D20009
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨折で入院。開業医で デパケンR200mg 4錠/日服用中だったが、嚥下難の訴えでシロップを処方。その際 デパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0329F6753490B40E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、夕食の配膳をしていると昼の薬が薬箱内に残っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03988E37AC1C5971
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識レベルが低く、朝食後の内服はスキップしたと夜勤者から申し送りあり。昼食時に主治医より、状態が良いため指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CB763F2E282B0E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師の受け持ち患者の抗生剤をミキシングしベッドサイドへ持っていった。トレーの中に12時分と18時分、他の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085F5705D2E1511B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時訪室時、残量300mLであったソルデム3A輸液が、12時訪室時に残量80mLであり、1時間で220mLを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A2FC9046371B9F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失・無投薬