事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
312件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009ECA638B825B48
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00オキシコンチン内服のため、看護師２名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5ｍｇが１錠多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015972DDCEEDA70A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直後薬のカルタンの与薬を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01AE12ECA212915F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／５ 9時に患者検温し車いす介助を行ったところ、枕元に錠剤が一錠落ちていた。リフレックス錠15mgであり眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027AADBEFE9284D6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障手術翌の朝〜内服するはずの抗生剤がセンターテーブルに自己管理予定で準備してあったが、配薬し忘れた。患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03401AD3B9551098
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランソプラゾールの内服を院内で処方された薬と自己管理で持参された薬と重複して１回内服してしまった。医師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BBD5DF775BB50F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液５００ｍＬを０時から１２時まで投与予定だったが、８時訪室時に全量投与されていることを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0630A7335BAE79DC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参の内服薬を看護師管理している。６／２３朝〜のセットの中に朝食後のワーファリンが２錠必要なところ１錠のみ入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BC45FF4BAF22F1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鼻出血のたれ込みから呼吸不全に至った患者。入室後、22時からPMX実施していた。翌日7時に膜詰まりでPMXから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098BC3AA02C27B11
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟内でベッド移動があり患者はパートが変わった。本日、薬箱内に配薬していると違ったパートの患者の薬袋が入ってあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09930648C5B4AE76
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／14からリンデロンに加注となっていた。12／16の日勤勤務者が前日のリンデロンが残っていることに気づき1...
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