事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A83C812428D1DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日10時にカンサイダス投与行っていた患者。ワークシートには、10時カンサイダス、6時カンサイダス前後NSフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B4490384099522
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
(疑義照会) 患者はクラビット点眼薬を持参していたが、処方切れになったためレボフロキサシン錠500mg1T1 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0601023D41399EE6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は患者に対し定時のランタスソロスターを皮下投与後,保管のためナースステーションに持ち帰った。 その際、イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07023C7DB3825D57
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号1500mLを投与中の患者。2つの小室があり開通が必要であるが、点滴作成時に1つの小室のみ開通さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C758850FF98CC7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤初回投与の観察を怠った
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1848E25565199093
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7時、酸素10L/分98%から8L/分40%に減量したときは、酸素流量計との接続されていたが、指さし声出し確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DD9DE53C4DC5DBF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服を1日トレイ管理していた。朝ベッドサイドの内服トレイにセットした。セット時、本人は寝ていたため起こし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA431D25F114739
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食直後に内服するカルタン錠を配薬する際、2錠配薬しなくてはいけないところを1錠のみしか配薬していなかった。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H241EF02094FC1123
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方指示書にてWチェック実施したが、透析クールが今週より変更となっていたことに気付かず、透析日にも関わらず非透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H255C8D8B7CC4DB62
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
挿管し、呼吸器管理中。意識障害あり。Aライン管理中であり、朝5時過ぎより血圧が170台で経過。7時頃、血圧が1...