事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A0B12CAEE4FD08
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9928BBB718631A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプラムがＰＩ紫の側管から投与する指示であったが、ＰＩ緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 ＰＩ緑のド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E926EB425179B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AMI、CPA蘇生後に入室した患者。1／13より各科管理となった。1／13の15：50に主治医医師記録に「XP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2740022A644A4854
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＩで25日ＰＣＩし、翌日の26日5時に点滴の流速変更の出ていた患者に、前日の速度で滴下させてしまい、日勤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6C425202CF2FE9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18日、血圧高値で翌日分の点滴にニカルジピン2mg混注の指示あり。指示受けした日勤看護師は、薬剤部に混注できる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34EA0125B544875C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月12日の深夜勤務帯にて注入薬の準備時にアーチストが指示量の半量のみ注入されているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A90EC689803ABFC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月18日左下半結腸切除術施行。術後3病日1月21日に硬麻追加予定でありオーダーもされていた。1月20日訪室時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4013C76E7755617E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ病室１ベッドのＣ様のヘパリンを４時に止める指示だったが、間違えて２ベッドのＤ様のヘパリンを止めてしまった。廃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483894192D5568E3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6日、日勤者が7日朝分までの内服準備を行った。 7日、深夜の受け持ち看護師Aが看護師Bに内服薬のダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6078A2326442A1E6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
めまいのためメイロン静注とアデホス＋メチコバール＋生食の側管投与指示を受けた。メイロン静注施行後、アデホス＋メ...
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