事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D9DFC6DB413485
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【疑義照会】 中心性頚髄損傷で入院中の患者。スターシス90mg3T3×毎食後で処方オーダーがあった。添付文書、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B69A645F82030B1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラベルの薬剤名間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12241A46FC717E9E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18AD2998CFB6B070
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔気が出現していたが、夕方のグリベックを配薬。20時未内服だったが「今は吐き気がある、後で飲む」と患者に言われ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21CF03FAAF7C13BA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/4、深夜帯勤務だった当事者が朝の内服の準備をしていたところ、夕食後の薬袋が一番手前に入っており、残薬数を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293AEC68D6DEC962
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のベプリコール錠50mg1錠を渡し忘れていたことを薬袋交換時に気づいた。患者は就寝しており、医師にsk...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BE43B21CF948754
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月21日よりイーケプラ(500)4錠 1日2回 朝・夕食後の指示あり。3月1日2時、朝の内服薬準備時にイーケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H314EDD00429EEA3B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夕方ラウンド時、テンポラリーの設定と接続確認は行ったが、テープ固定するなどの対策は行えていなかった。3:17頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3325D9BDA507EA8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37D6D84A0B93F2BF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・訪室時に点滴接続部が外れており、麻薬が寝衣やシーツに漏れていた。(11月25日の事象)