事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0044ACA20EBBFCAF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／５入院し１２／６左ＴＫＡ施行。術後１日目の内服を確認していたところエビスタを内服していることに気づき除去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B323678D7DFEDDE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mlとヒューマリンR4単位を混注したメインの点滴を前日まで1日2本で投与していた。0時より、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC1DD441B358B7B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/17 17時頃に当事者と他看護師で本日施行分の点滴をダブルチェックした。その際マルタミンが処置室の冷蔵庫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D185020AF70DAAD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時頃、担当看護師が休憩に行く前に、受け持ちの患者Ａが疼痛を訴えたら鎮痛剤を使用して欲しいと申し送りがあった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102803F80B125DFE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿指示にて、不眠時ブロチゾラム内服の指示があった。本人の希望が毎日のようにあったため、定期処方となった。眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B6D9C135D648DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務から深夜勤務への引き継ぎ時に人工呼吸器の指示と実際の設定が異なっているのを深夜担当者により発見される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28A40AB8FCB413A2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＤＤＰ療法ｄａｙ３の０時から１０時に投与するハルトマン液ｐｈ８ １０００ｍＬを前日２３時頃に追加しその後他患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D29D0D71DB6DFAE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬の配薬忘れを次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D9DACC1BD6F543C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室へ訪室した際に１０％塩化ナトリウム注２０ｍＬを３Ａ＋エルネオパ２号輸液１０００ｍＬの輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363004CCFF45FE86
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／２１ペースメーカー植え込み術を施行し、１９時に帰室していた。１９時より心電図モニターを心電図の子機からセン...
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