事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005CA40BF98BDD71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AD8EE00D305DB8
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時30分、患者よりトイレに行きたいと要望有り、担当看護師に確認せず安静度フリーと思い込み、車椅子へ移乗させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0328F544946120D8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤治療目的にて入院となり11/10退院予定であった。内服はC管理で行っていたが11/10の朝分の内服薬を配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0329F6753490B40E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、夕食の配膳をしていると昼の薬が薬箱内に残っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03988E37AC1C5971
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識レベルが低く、朝食後の内服はスキップしたと夜勤者から申し送りあり。昼食時に主治医より、状態が良いため指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B4490384099522
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
(疑義照会) 患者はクラビット点眼薬を持参していたが、処方切れになったためレボフロキサシン錠500mg1T1 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04829FC35A7CC003
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/26(水)配薬業務時、10/27(木)の朝食後と夕食後の一包化を逆に配薬してしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B93CB1180CF897
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、患児の便秘症状が軽減したため、酸化マグネシウム内服を2回/日から1回/日に変更することにした。この時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0539D18E874B6EAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に不眠時ルネスタ1mg2錠の指示があったが、1錠のみ患者に手渡して与薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EED0822BC34AD5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...