事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009ECA638B825B48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00オキシコンチン内服のため、看護師2名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5mgが1錠多く残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A2B10E4563289
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
網膜色素変性症にてフルオメソロン、クラビット点眼中の患者。理解力良好で、点眼薬含めて内服全て自己管理となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B12CAEE4FD08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A5A28CDD1174C5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集時にワーファリンが処方切れであることの付箋を見落とした。日勤看護師が医師に依頼はしていたが依頼中である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C8D53527DC00EC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時開始のソルデム3AG500mL(100mL/H)を、13時半に投与開始した。その際、滴下速度を速めること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DC35490EB0E362
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CF1A89E1807028
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時にアトニン投与指示があることを日勤帯から報告を受ける。18時30分の定期便で点滴薬剤が届き、3年目の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0709CF0AFF36D84E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時ころ脳梗塞後リハビリ目的にて入院中の女性。内服を自室で1週間カートで管理しており、内服確認に法室すると翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076B97C5625DC512
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に投与予定のワイスタール1g(抗生剤)が施行されていないことに16時に気付いた。 日勤での確認はしたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF7F329C798A42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイミカード錠は通常1日1回で服用する薬である。1日2回で処方されていたため、持参薬などでこの服用方法をしてい...