事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A83C812428D1DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日10時にカンサイダス投与行っていた患者。ワークシートには、10時カンサイダス、6時カンサイダス前後NSフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027AADBEFE9284D6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術翌の朝〜内服するはずの抗生剤がセンターテーブルに自己管理予定で準備してあったが、配薬し忘れた。患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03508EEC96F9FEA5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/24誤嚥性肺炎からのCPA蘇生後のため救命救急センターに入室、当院の人工呼吸器「ザビーナ」を使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F1E6D2DEC9101F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤治療中にて、デカドロン朝12錠・昼4錠を2日間内服されていた。デカドロンはナースステーションにその他の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BC45FF4BAF22F1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼻出血のたれ込みから呼吸不全に至った患者。入室後、22時からPMX実施していた。翌日7時に膜詰まりでPMXから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C5E3EDA6FFC588
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/5に入院。アセリオ1000mg1Vを500mgずつ朝夕の2回に分けて施行していた。1/8 10:30 38...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACF8BB03DD81B1E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月22日に胃潰瘍穿孔により胃潰瘍穿孔部単純縫合閉鎖+大綱被覆術+腹腔ドレナージ術施行。術後はCVカテーテルか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D185020AF70DAAD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時頃、担当看護師が休憩に行く前に、受け持ちの患者Aが疼痛を訴えたら鎮痛剤を使用して欲しいと申し送りがあった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC0D526F4ABF54B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/9 10:00頃、看護師がX-Pを撮影する際、風を感じ、回路に漏れがあることを発見した。 10:10、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B98B06985ED74F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースの札にワソラン80未満スキップの指示が記載されていた。12月25日、夕食後HR:80未満であったため...