事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8A65ABB11B3A1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時55分、診療補助員が患者に使用したファイバーを一次洗浄した後、ナンバー2の内視鏡洗浄消毒装置に入れスタート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085E9176AB9ECA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院支援センターで看護面接時、患者に術前点眼の指示は説明したが、処方の確認が抜け、患者が帰宅後、カルテを記録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F1C9639CABDFDA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤(オプジーボ)200mLを生食100mLに混注してから、袋にパックして外来へ配達するはずのものを、薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A19CDFEE13E8A25
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
この日が初診の患者で発作性心房細動で来院した。静脈注射で対応し、ワソランが処方され、それを飲んで1日様子を見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C21BEED29C430CA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌、肝転移の患者、外来化学療法室でCVポート部からFOLFIRI+beva治療中。7/1持ち帰りシュア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1D42797360F956
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2A3BDD1B7EDEE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/20に投与予定のランマークが実施されておらず、本日冷蔵庫の中に現物が残っていることを発見した。 主治医は7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D445A19473F2BB1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師が動脈血ガス採取後、針をロックされずに提出された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA897DBC161DD9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心房粗動の患者に生食500mLで静脈ルートキープ後、アミサリン2Aを静脈注射するつもりであったが、当事者が入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EEE90CB54F201B9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院にて結腸癌オペ後外来フォロー中の患者。造影CT初回既往歴に喘息発作まれにあり他院にてテオドール処方されてい...