事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F435649D43B8A0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
一次健診で上部消化器内視鏡検査を受けられる患者で、咽頭麻酔施行後、トレイに鎮痙剤を準備した。その際、問診票や注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE06A38FD4AA1E4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:50分頃 造影剤検査のため、患者の左前腕にサーフロー22Gを刺入し、逆血確認後静脈留置を行った。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E801597CED89FE7
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師より撮影したX線画像が電子カルテにて確認出来ないとの報告があり、調べたところ画像が他の患者へ転送されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H272E73C29E31C47C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
膝Xpオーダーの左右間違い。Xp技師からの指摘あり修正。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3460F862F5D70D14
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤副作用がある患者様に造影CTの指示が発生したが副作用を抑える薬の指示が出てなかったので主治医に連絡し処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H432B32E280F81CF5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12:25〜12:30頃看護師AがPETの業務に入ろうとしたところ,MRI室より「患者の状態が急変したので見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E90A1F8BAE34D4B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
撮影時にオーダーと異なるプロトコールを使用したが気付かず、後に同職者から間違えを指摘され確認したところ、間違え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EF9B82C17F02D70
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
右上肢の撮影依頼で診断名に左母指中手骨骨折と記載があり、以前も左上肢を撮影していた。主治医に確認すると間違えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C501A85B7494CAC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時45分、造影CT検査のため、左正中静脈に22G静脈留置針で血管確保する。逆血あり、生食の注入で腫脹・疼痛な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E2D2D234C14CEBD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はCT室で造影番を担当していた。患者が該当時刻に来室し一般CT撮影した。その後、造影CTを撮影するため、...