事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2877CB6557A09104
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前の患者の白内障手術時に使用されたＩ/Ａハンドピースが次の手術の患者の器械台に置かれていた。ただし、Ｉ/Ａハン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B30255C8407C8E3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目が終了して手洗いを実施、ガウン装着後に2件目の器械台を準備していた。IAハンドピースが２本あることを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C628A8179693B4B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終了直前に目視での確認をしていたが、ドレーピングを外した後の確認でカット針が紛失していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4957909611A14BBE
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
形成の器械だしについていた。問診票にてアレルギー無しとなっていたので、マニュアル通りの器械を準備し、展開してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5597A18724B8503D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外来手術の骨内異物除去術の際、患肢駆血目的で使用するタニケット（電動式動脈駆血装置）を執刀前に加圧したがリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB24FA772E603E2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レーザー照射治療の外回りについていた。朝一にALEX本体の電源をつけ、起動したことを確認した。患者入室後、形成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60D869E41E7DB939
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右中手骨骨折抜釘の外回りについていた。術中、主治医より「ロカール」の指示を受けた。１％キシロカインと思いこみ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65E2212357C9DDAF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼瞼下垂手術の器械出しについていた。患者入室後に形成セットを器械台に出した。眼瞼セットが空いていなかったが、外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H731C01DE37A5249D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔準備において、シリンジポンプにエスラックスをつなぐべきところをネオシネジンをつないでいた。上級医がエスラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95A7C0A5F1A94F75
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
形成の器械出しについていた。手術終了後、サプライ室より消毒鉗子が1本不足しているとリーダーへ連絡があった。感染...
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