事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004275492EEA4CDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が入院後、病棟クラークが入院オリエンテーション時に身長・体重測定を実施し、測定した数値を入力することになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B9FA941E476F09
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日は薬剤師が病棟でのセット業務を行っていないため、看護師が内服セットしているときに、持参薬鑑別書に手書きでエ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC0544CE8DF79B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に化学療法目的で入院され、持参された薬を鑑別に提出したが、麻薬は今まで通り持ち込み時の書類を記入し、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164679F9CA0340F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2C4E191B8AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チーム患者の昼食後の口腔内の噴霧剤サルコートを誤って内服させてしまった。他のスタッフに言われて気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C526EF61CCAEDC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術患者の末梢ライン確保に使用するルートの準備の際に、クリニカルパスにはヘパフラッシュでライン確保と記載してあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A0CF3E05ECB351
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には6時間毎(5時、11時、17時、23時)での抗生剤投与の指示が出ていた。朝のラウンド時に抗生剤を投与す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B346D04BD075B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬の乳酸カルシウムを配薬し忘れてしまった。夕食後薬配薬時に寝前薬があることを確認し、配薬後投薬車に戻した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DC14A186C22BE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:50レスキューのオキノーム散5mg0.5包を与薬するため薬袋から取り出したところ、透明のチャック付きの袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E7D6AC62D9C943
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法目的で入院中の患者。理解力不良であり、内服看護師管理していた。 日勤帯で昼食後薬のBOX...