事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BA36762611D99D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時に血糖チェックが必要な患者の採血を行う為、コンソールの血流量を100に下げ採血を行なったが、その後元の血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE9D5BDF776AE64
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1890593E271472F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
サイレース使用し上部内視鏡をする1泊ドックの患者。 患者は前回よく眠れなかったと話あり。前回の手書きの記録を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9922DDEB492C46
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中、夜中に処方が出て調剤をした。複数規格ある薬剤のため、規格に○をつけて、調剤したが、実際に薬剤を取るとき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276FF3166AD8EC51
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、指示の血流量まで上げず、3時間経過してしまった。開始時のファーストチェック・セカンドチェックが不十...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C80291624852505
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は卵巣癌術後の化学療法中(抗癌剤投与)であり、制吐剤としてイメンドカプセルが7月1日から1セット処方されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H577BBA636E0B6669
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時iv指示の薬剤を忘れて終了した。注射が定位置にあることは認識していたものの、採血及び右頚部のカテーテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H634411234E59F102
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時カリウム値を確認し、その値が3.9mEq/Lであったため、透析回路よりKCL30mL+50mLを輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H635B98F1F37F9600
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤レジメン確認中、抗がん剤投与量計算に用いられている体重と直近で測定された体重とが約20kg異なっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D6A95C86D000000
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部より化学療法の薬剤が準備ができたとの連絡があり、病棟の看護補助者が薬剤を取りにいき薬剤と伝票を持ってきた...